COMMISSIONE STATALE GIUDIZIARIA PER LE ADOZIONI -CEJA/ES
SCHEDA D’ISCRIZIONE

DATI DEL RICHIEDENTE

           Nome.............................................................................................................................................................
Data di nascita.............../............../..............                    Carnagione.....................................................
Titolo di studio........................................................ Professione........................................
Stipendio (annuale)................................................................................................................................
Religione..........................................................................................................................................

DATI DELLA RICHIEDENTE

           Nome.............................................................................................................................................................
Data di nascita.............../............./..............                    Carnagione......................................................
Titolo di studio........................................................ Professione........................................
Stipendio (annuale)...............................................................................................................................
Religione...........................................................................................................................................

FIGLI BIOLOGICI
(   )No   (   )Si
(   )Della coppia:              Quanti:............. Età del primogenito:............. Età del più piccolo:.............	
(   )Del richiedente:          Quanti:............. Età del primogenito:............. Età del più piccolo:.............	
(   )Della richiedente:       Quanti:............. Età del primogenito:............. Età del più piccolo:.............	(   
 
FGLI ADOTTATI
(   )No   (   )Si
(   )Della coppia:              Quanti:............. Età del primogenito:............. Età del più piccolo:.............	
(   )Del richiedente:          Quanti:............. Età del primogenito:............. Età del più piccolo:.............	
(   )Della richiedente:       Quanti:............. Età del primogenito:............. Età del più piccolo:.............	(   

FIGLI DESIDERATI

Quanti?.................................   Età massima dell’adottato..........................................................
CARNAGIONE:  Bianca (   ); Nera (   ); Mulatta (   ); Indifferente (   ).
SESSO:   Femminile (   ); Maschile; (   ) Indifferente (   )
Accetta fratelli? (   ) Si   (   ) No.  Quanti? ......................................................................
Con problemi fisici reversibili?...............................................................................(   ) Si (   ) No
Con problemi fisici irreversibili?.............................................................................(   ) Si (   ) No
Con problemi mentali reversibili?..........................................................................(   ) Si (   ) No
Con problemi mentali irreversibili?........................................................................(   ) Si (   ) No
Vittima di abuso sessuale? ...................................................................................(   ) Si (   ) No
Genitori tossicodipendenti?...................................................................................(   ) Si (   ) No
Genitori con il virus HIV?.......................................................................................(   ) Si (   ) No
Bambino con il virus HIV?.....................................................................................(   ) Si (   ) No
Osservazioni: ................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

RAPPRESENTANTE:.....................................................................................................................
Nome:..............................................................................................................................................
Indirizzo:.........................................................................................................................................
Telefono:......................................................................................................................................... 
Data: .........................................................................
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Firme dei Richiedenti