ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
CORREGEDORIA GERAL DA JUSTIÇA

FICHA  DE  INSCRIÇÃO

DADOS  DO  REQUERENTE

Nome.............................................................................................................................................................

Instrução.....................................................................            Profissão........................................

Local de Trabalho........................................................   

Nome.............................................................................................................................................................

Instrução.....................................................................            Profissão........................................

Local de Trabalho........................................................   

FILHOS  BIOLÓGICOS
(   )Não   (   )Sim
(   )Do casal:          Quantos:.............
(   )Do requerente. Quantos:............. 
(   )Da requerente. Quantos:.............

FILHOS  ADOTIVOS

(   )Não   (   )Sim
(   )Do casal:          Quantos:............. 
(   )Do requerente. Quantos:.............  
(   )Da requerente. Quantos:.............

FILHO(S) PRETENDIDO(S)

Quantos?.................................   Idade máxima do adotado..........................................................
COR:     Branca (   ); Negra (   ); Mulata (   ); Parda (   ); Indiferente(   ).
SEXO:   Feminino (   ); Masculino; (   ) Indiferente(   )
Aceita (m) irmãos? (   ) Sim   (   ) Não Quantos? ............ Aceita gêmeo (   ) Sim (   ) Não
Com problemas de saúde tratáveis?..................................................................(   ) Sim (   ) Não
Com problemas de saúde irreversíveis?............................................................(   ) Sim (   ) Não
Com deficiência física moderada? ….................................................................(   ) Sim (   ) Não 
Com deficiência física severa? …..….................................................................(   ) Sim (   ) Não 
Com deficiência mental moderada?...................................................................(   ) Sim (   ) Não
Com deficiência mental severa?.........................................................................(   ) Sim (   ) Não 
Criança portadora de HIV?.................................................................................(   ) Sim (   ) Não
Aceita cirança/adolescente vítma de abuso sexual? ….....................................(   ) Sim (   ) Não

Observações: .................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

REPRESENTANTE:.....................................................................................................................

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Assinatura do (s) requerentes ou de seu procurador