PODER JUDICIÁRIO
                                       
                                    VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE 

		O Doutor (nome do Juiz), Juiz de Direito da ____ Vara da Infância e da Juventude da Comarca de_______, Estado de _________, em virtude da Lei...
Pelo presente ALVARÁ, que vai por mim devidamente assinado, autorizo o Departamento de Polícia Federal, a expedição de passaporte para a criança (nome da criança), sexo ______, nascido aos _____ dias do mês de______, do ano de ______, filho de (nome dos genitores), de cor_____, olhos ______,cabelos ______, Certidão de Nascimento nº _____, fls. ____, Livro nº _____, lavrada no Cartório de Registro Civil  ____________ Nesta Cidade, a VIAJARcom destino a ________________, em companhia de seus genitores, Sr. ________ e Sr ________,__________, (estado civil), Passaportes nºs  ______ e ______,respectivamente, residentes e domiciliados à Rua _______________- ______________, de acordo com a SENTENÇAprolatada em __/__/______,às fls. ____e transitada em julgado, em data de __/__/_____, face a dispensa do prazo recursal pelo Ministério Público,do Processo nº ____________,a saber: go exposto, com arrimo no Art. 227, parágrafos 5º e 6º da Constituição Federal, combinado com os artigos 269, I e 1103 e Seg; do Código de Processo Civil e nos Artigos 28; 39; e Seg. e 165 e Seg., todos da Lei nº 8069/90, Julgo procedenteo pedido da inicial para fins de colocar a criança em família substituta e, via de conseqüência conceder a Adoção em favor dos requerentes. A criança passará a chamar-se: ___________, filho dos requerentes, tendo os ascendentes destes como avós maternos e paternos. Decorrido o prazo recursal, expeça-se mandado de cancelamento e lavratura de novo registro, com a recomendação de que nenhuma referência pode ser feita à natureza do ato, assim como que este é inteiramente gratuito, como disciplina a Lei. Após, expeça-se ALVARÁ viagem e retirada de passaporte, que deverá ser previamente vistado pela CEJAe conter todas as recomendações feitas pela aludida Comissão...� Vitória, ___ de _______ de _____. ) _____________ - Juiz de Direito. DADO E PASSADO,nesta cidade __________, Capital do Estado de __________, aos __________ dias do mês de ___________ do ano de _______________). E para constar, Eu, ________________________________________, Chefe de Secretaria, subscreve e assino.

CUMPRA-SE !!!
OBS: Aposição do polegar efetuada na presença do juiz.

                                                                 ____________________________
                                                               Juiz de Direito