A proponente veio a óbito durante o processo, mas a família prosseguiu com a ação.
O juiz Manoel Cruz Doval, da 8ª Vara Cível de Vitória, condenou uma cooperativa médica a ressarcir R.F.M.C em R$ 30 mil, uma vez que o plano de saúde se negou a cobrir os gastos da paciente com tratamento de quimioterapia. A decisão foi publicada no Diário da Justiça desta sexta-feira (20).
No processo, a paciente pediu o ressarcimento de valores, uma vez que foi diagnosticada com neoplasia corpo de pâncreas, uma espécie de tumor, e seu plano de saúde se negou a custear os gastos com o tratamento, que foi pago com recursos próprios. Ao longo do processo, a proponente veio a óbito, mas a família prosseguiu com a ação e agora deverá ser ressarcida com os gastos que tiveram com o tratamento.
A defesa da cooperativa alegou que se recusou a fornecer a medicação completa exigida para o tratamento quimioterápico por conta de restrições contratuais quanto ao fornecimento do medicamento Oxaliplatina, que não estaria no rol de procedimentos permitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entretanto, o juiz Manoel Cruz Doval entendeu que quem possui o poder de decisão sobre a adoção de determinado procedimento cirúrgico é o médico que assiste o paciente. “Uma vez detectada a necessidade de que o consumidor seja submetido a procedimento cirúrgico, a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura sob o argumento de ausência de previsão nas exigências mínimas previstas na Resolução ANS n. 211 ou, ainda, que nela não estariam disciplinados, porquanto se trata de norma de referência para cobertura mínima obrigatória, ainda que experimental”, disse nos autos.
O magistrado explica, ainda, que a recusa de cobertura somente seria justificada se decorrente de lei ou do contrato, este último desde que não se trate de cláusula ilegal ou abusiva. Assim, a cobertura no caso concreto deve ser implementada pela cooperativa e sua negativa não encontra respaldo legal, uma vez que nos termos da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde não podem excluir da cobertura de exames prescritos por médicos assistentes.
Diante dos fatos expostos, a cooperativa foi condenada ao pagamento de R$ 30.960,13 (trinta mil, novecentos e sessenta reais e treze centavos), corrigido monetariamente a partir do ajuizamento da ação e com juros contados da citação.
Processo nº: 0008643-22.2013.8.08.0024.
Vitória, 20 de fevereiro de 2015
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